Métronidazole

Spectre

Anaérobes stricts et certains protozoaires SEULEMENT : aucune activité sur les bactéries aérobies

Dans une infection polymicrobienne, toujours l'associer à un agent qui couvre les aérobes

• Anaérobes du haut et du bas du diaphragme
  • Gram négatif : Bacteroides fragilis, Prevotella, Fusobacterium
  • Clostridium spp, incluant C. difficile
• Protozoaires : Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica
• Gardnerella vaginalis (vaginose bactérienne)
• Ne couvre PAS :
  • Les aérobes (gram positifs et négatifs), incluant les streptocoques microaérophiles (ex. S. anginosus) présents dans les abcès
  • Actinomyces et Cutibacterium acnes (anaérobes gram positifs souvent résistants)

Mécanisme : prodrogue activée (réduction du groupement nitro) dans les anaérobes, qui forme des radicaux toxiques et cause des cassures de l'ADN. Effet bactéricide rapide.

Indications principales

Molécule de choix pour ajouter une couverture anaérobe à un antibiotique qui n'en a pas (ex. ceftriaxone, céfépime, ciprofloxacine)

Infections intra-abdominales

• Infection intra-abdominale, abcès hépatique pyogène, en association avec un agent contre les aérobes
• Abcès amibien hépatique et colite amibienne (suivre d'un agent intraluminal)

Infections système nerveux central et pulmonaires

• Abcès cérébral (en association, excellente pénétration du SNC)
• Pneumonie d'aspiration compliquée, abcès pulmonaire, empyème (en association)

Infections gynécologiques et ITSS

• Vaginose bactérienne, trichomonase
• Atteinte inflammatoire pelvienne (en association)
• Se référer au guide de l'INESSS en vigueur pour les schémas

Infections digestives

• C. difficile : n'est plus un premier choix. La vancomycine PO ou la fidaxomicine sont privilégiées selon les guides récents (IDSA/SHEA)
  • Option si les agents de premier choix ne sont pas accessibles, pour un épisode non sévère
  • Infection fulminante : métronidazole IV en ajout à la vancomycine PO (ou par voie rectale si iléus)
• Giardiase
• Éradication de Helicobacter pylori (selon les schémas en vigueur)

Autres

• Tétanos

Pharmacocinétique et biodisponibilité

BIODISPONIBILITÉ PO PRATIQUEMENT 100 % : la forme IV n'est pas nécessaire sauf si le patient ne peut pas prendre ou absorber le PO (choc, iléus, malabsorption)

• Excellente diffusion tissulaire : abcès, SNC, os, liquide pleural
• Métabolisme hépatique
• Pas d'ajustement en insuffisance rénale
• Insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C) : considérer une réduction de la dose de 50 %

Perles cliniques

Interaction majeure avec la warfarine (hausse importante de l'INR) : surveiller l'INR de près ou ajuster

• Effet de type disulfirame (antabuse) avec l'alcool classiquement décrit : bouffées vasomotrices, palpitations, sudation, douleur abdominale, nausées et vomissements
  • On recommande classiquement d'éviter l'alcool pendant le traitement et jusqu'à 72 h après (l'importance réelle de cet effet est débattue)
• Autres interactions : lithium (hausse des concentrations), disulfirame (réactions psychotiques)
• Une couverture anaérobe double (ex. métronidazole + pipéracilline-tazobactam, méropénème, ertapénem ou amoxicilline-clavulanate) est le plus souvent inutile
• Goût métallique et urines foncées : fréquents et bénins, à mentionner au patient

Posologie

Dose standard : 500 mg PO/IV q12h (q8h selon le protocole local)

Pas d'ajustement en insuffisance rénale.

ITSS et infections gynécologiques : se référer au guide de l'INESSS en vigueur.

Effets indésirables et suivi clinique particulier

Neurotoxicité lors d'un usage prolongé (habituellement plus de 4 semaines) : neuropathie périphérique, encéphalopathie (souvent cérébelleuse), convulsions. Questionner les paresthésies.

• Nausées, vomissements, inappétence : effets les plus fréquents
• Goût métallique
• Diarrhée, céphalées
• Neuropathie périphérique (parfois irréversible) avec l'usage prolongé
• Encéphalopathie, ataxie, convulsions (rares)
• Allongement du QTc (rare)
• Rares : SJS, neutropénie, pancréatite, hépatotoxicité

Relais per os

Le métronidazole existe lui-même en forme orale : le passage IV → PO se fait à la même dose.

À discuter avec un infectiologue selon le tableau clinique.