Hémocultures

Le volume de sang prélevé est le principal déterminant du rendement d'une hémoculture. Une hémoculture mal remplie est une hémoculture peu utile.

Indications

• Suspicion de sepsis ou de choc septique
• Fièvre ou hypothermie inexpliquée, surtout avec frissons solennels, chez un patient hospitalisé, immunosupprimé, neutropénique ou porteur de matériel prothétique
• Suspicion dendocardite (prélèvements répétés, avant antibiothérapie si l'état clinique le permet)
• Infection profonde ou à haut risque de bactériémie : méningite, pyélonéphrite, pneumonie sévère, arthrite septique, ostéomyélite, cholangite, infection de cathéter
• Suspicion d'infection d'un cathéter central : hémocultures périphériques et prélevées sur le cathéter, pour comparaison

Prélever avant la première dose d'antibiotique — mais ne jamais retarder l'antibiothérapie d'un patient septique pour obtenir des hémocultures.

Nombre de flacons, volume et sites

• Chez l'adulte, une ponction remplit habituellement une paire de flacons : un aérobie et un anaérobie.
• On prélève classiquement deux ponctions distinctes (deux sites de ponction différents, ou à deux moments différents) lors d'un épisode, ce qui permet de juger si un germe isolé est un pathogène ou un contaminant.
• Le volume recommandé par flacon chez l'adulte est généralement de l'ordre de 8 à 10 mL — se référer au protocole de votre laboratoire, qui est la référence. Remplir les flacons à moitié diminue la sensibilité.
• Asepsie rigoureuse : désinfection de la peau (chlorhexidine alcoolique) avec respect du temps de séchage, et désinfection du bouchon des flacons. C'est la seule façon de diminuer les contaminants.
• Ne pas prélever sur une voie en cours de perfusion ni, de routine, sur un cathéter — sauf précisément quand on cherche une infection de cathéter.

Aérobie ou anaérobie ?

• Flacon aérobie : la majorité des pathogènes, incluant les aérobes stricts comme Pseudomonas aeruginosa et les levures. Si un seul flacon peut être rempli, c'est celui-là qu'on priorise.
• Flacon anaérobie : les anaérobies stricts, et plusieurs anaérobies facultatifs y poussent également (parfois plus vite que dans l'aérobie).

Délai de positivité

• Les flacons sont incubés dans un automate qui signale la positivité en continu ; l'incubation standard est de 5 jours dans la plupart des laboratoires.
• La grande majorité des bactériémies significatives se positivent dans les 24 à 48 premières heures.
• Une positivité très rapide oriente vers un pathogène vrai et un inoculum élevé ; une positivité tardive, sur un seul flacon, est plus souvent une contamination.
• Certains germes exigent une incubation prolongée ou des conditions particulières : Cutibacterium acnes, groupe HACEK, Brucella, Bartonella, mycobactéries, champignons filamenteux. Si on les suspecte, il faut le dire au laboratoire, car cela change le protocole.
• Dès qu'un flacon vire, le laboratoire fait un Gram (résultat disponible en quelques minutes et à appeler au clinicien), puis une identification par MALDI-TOF et un antibiogramme.

Contaminant ou pathogène ?

Germes souvent contaminants

• Staphylocoques à coagulase négative (SCN) — le contaminant numéro un
• Cutibacterium acnes (anciennement Propionibacterium acnes)
• Corynebacterium spp. / diphtéroïdes
• Bacillus spp. (autre que B. anthracis), Micrococcus

Arguments en faveur d'une contamination

• Un seul flacon positif sur plusieurs prélevés
• Positivité tardive
• Germe de flore cutanée, sans porte d'entrée ni matériel implanté
• Plusieurs germes différents dans un seul flacon, chez un patient peu malade

Arguments en faveur d'un pathogène vrai

• Plusieurs flacons, et surtout plusieurs ponctions différentes, positifs au même germe
• Positivité rapide
• Patient avec un tableau clinique compatible, un foyer identifié, ou du matériel prothétique / un cathéter central

Staphylococcus aureus, les Candidas et les Bacilles gram négatifs ne sont JAMAIS considérés comme des contaminants. Un seul flacon positif suffit : on traite et on cherche le foyer.

Perles cliniques

• Une bactériémie à S. aureus n'est pas un simple résultat de laboratoire : elle impose la recherche d'un foyer, le retrait du matériel infecté, des hémocultures de contrôle pour documenter la négativation, et une consultation en infectiologie.
• Une candidémie impose le retrait du cathéter lorsqu'il est en cause et un examen ophtalmologique.
• Des hémocultures restées positives sous traitement adéquat = foyer non contrôlé (abcès, endocardite, matériel infecté), jusqu'à preuve du contraire.
• Des hémocultures négatives n'excluent pas une infection : antibiotiques reçus, germe fastidieux, volume insuffisant, bactériémie intermittente.

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Voir aussi : Antibiogramme · MALDI-TOF · Tests de laboratoires