« Culture de pus » : différence entre les versions

Dernière version du 22 octobre 2026 à 16:09

Rôles d'une culture de pus

La culture sert à identifier l'agent causal d'une infection, pas à prouver l'existence d'une infection : on effectue la culture seulement si on suspecte une infection.

Réduire le spectre des antibiotiques initialement débutés
Détecter des germes résistants
Peut modifier la durée de traitement

Pus superficiel ou pus profond

Le laboratoire a deux protocoles différents.

	Superficiel	Profond
Type de site	La plupart des sites non stériles	Sites normalement stériles Liquides pouvant contenir de la flore (drain, bile)
Présence de flore	Oui	Possible
Prélèvement	Écouvillon	Aspiration idéalement Biopsie / tissu Matériel prothétique Écouvillon (selon critères)
Bactéries recherchées	Aérobes	Aérobes Anaérobes
Durée de la culture	2 jours	Aérobie : 3 jours Anaérobie : 4 à 7 jours Matériel prothétique : 14 jours

Piège : l'écouvillon sans contexte

Un écouvillon sans précision est travaillé comme un pus superficiel : pas de recherche d'anaérobies.

Il est traité comme un pus profond seulement s'il est, par exemple :

Prélevé au bloc opératoire ou en radiologie
Accompagné d'une mention d'ostéite, d'arthrite septique ou de prothèse
Une demande spéciale du prescripteur

Inscrire le site exact et le contexte clinique sur la requête.

Le Gram : le premier résultat disponible

Il est rapporté selon :

Le Gram (+ ou −) et la forme (bacille, cocci, chaîne, amas, etc.)
Un score de GB et de bactéries (nombre de +)

Quantité	Globules blancs (100X)	Morphologie bactérienne (1000X)
+	0-1	0-1
++	2-5	2-9
+++	6-30	10-25
++++	> 30	> 25

Voir aussi la classification bactérienne.

Interpréter l'examen direct

GB : corrèlent avec le pus et le risque d'infection. Un patient neutropénique peut n'avoir aucun GB malgré une infection.
Bactéries dans un site stérile = infection.
Plusieurs morphologies : flore probable vs infection polymicrobienne, selon la clinique et le site.
Examen direct négatif : diminue la probabilité, n'exclut pas. Ne jamais arrêter les antibiotiques sur un examen direct négatif.
Faux négatifs : mauvaise technique, délai de transport, antibiotiques reçus avant, infection paucibacillaire (cellulite).

Que veulent dire les « + » de la culture ?

Ils reflètent la quantité de colonies sur la gélose. Plus la bactérie pousse loin sur la gélose (2^e et 3^e quadrants), plus l'inoculum était grand.

Quantification	1^er quadrant	2^e quadrant	3^e quadrant
+	< 10 colonies	−	−
++	≥ 10 colonies	< 5 colonies	−
+++	> 10 colonies	> 5 colonies	< 5 colonies
++++	> 10 colonies	> 5 colonies	≥ 5 colonies

Flore et pathogènes au rapport

Superficiel : la flore est rapportée par type (cutanée, oro-pharyngée, vaginale, entérique). Certains pathogènes sont toujours rapportés avec antibiogramme, par exemple S. aureus et S. pyogenes.
Profond : ≤ 3 micro-organismes = tous rapportés avec antibiogramme. ≥ 4 = le laboratoire consulte le microbiologiste ; le rapport peut alors indiquer une flore.

Concordance examen direct ↔ culture

Lecture de la culture à 24 h, puis à 48 h : être patient avant de conclure.

	Culture négative à 48 h	Culture positive
Examen direct négatif	Concordant. Infection cliniquement : on continue. Sinon : on peut arrêter.	Pas de discordance (l'examen direct n'est pas sensible à 100 %).
Examen direct positif	Discordance. Réévaluer la clinique ; si +++ ou ++++, penser à une flore ; sinon, appeler le laboratoire ou le microbiologiste de garde.	Mêmes Gram ou Gram supplémentaires : concordant, ajuster la thérapie. Gram discordants : le laboratoire révise l'examen direct.

Voir aussi : MALDI-TOF · Antibiogramme · Tests de laboratoires

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 </div>
-* Identifier l'agent causal d'une infection plutôt que de prouver l'''existence'' d'une infection
 * '''Réduire le spectre''' des antibiotiques initialement débutés
 * '''Détecter des germes résistants'''
 * Peut '''modifier la durée de traitement'''
-Généralement, les plaies sont classifiées selon le spectre d'invasion bactérien suivant :
+=== '''<big>Pus superficiel ou pus profond</big>''' ===
-# '''Colonisation'''
+Le laboratoire a '''deux protocoles différents'''.
-# '''Infection locale'''
-# '''Infection systémique'''
-=== '''<big>Superficiel ou profond</big>''' ===
 {| class="wikitable" style="border-collapse:collapse"
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 ! style="background:#1f4e68; color:#ffffff; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Profond
 |-
-| style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Site stérile
+| style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Type de site
-| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Non
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | La plupart des sites non stériles
-| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Oui
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Sites normalement stériles<br>Liquides pouvant contenir de la flore (drain, bile)
 |-
 | style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Présence de flore
 | style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Oui
-| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Non
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Possible
 |-
 | style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Prélèvement
 | style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Écouvillon
-| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Aspiration idéalement<br>Tissus infectés<br>Écouvillon
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Aspiration idéalement<br>Biopsie / tissu<br>Matériel prothétique<br>Écouvillon (selon critères)
 |-
-| style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Bactéries travaillées
+| style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Bactéries recherchées
 | style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Aérobes
 | style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Aérobes<br>Anaérobes
 |-
-| style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Protocole au laboratoire
+| style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Durée de la culture
-| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | 48-72 h maximum<br>Peu de matériel
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | 2 jours
-| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Minimum 72 h<br>Plus de matériel<br>Travail fastidieux
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Aérobie : 3 jours<br>Anaérobie : 4 à 7 jours<br>Matériel prothétique : 14 jours
 |}
-=== '''<big>Le Gram : le premier résultat disponible</big>''' ===
+=== '''<big>Piège : l'écouvillon sans contexte</big>''' ===
 <div style="border-left: 4px solid #5b8fa8; background-color: #e4eff6; padding: 4px 10px; margin-bottom: 12px; border-radius: 3px; width: fit-content; box-shadow: none; border-top: none; border-right: none; border-bottom: none;">
-'''Le Gram va être le premier résultat auquel le clinicien aura accès.'''
+'''Un écouvillon sans précision est travaillé comme un pus superficiel : pas de recherche d'anaérobies.'''
 </div>
-Il sera rapporté selon :
+Il est traité comme un pus profond seulement s'il est, par exemple :
-* Le '''Gram''' (+ ou −)
+* Prélevé au '''bloc opératoire''' ou en '''radiologie'''
-* La '''forme de la bactérie''' (bacille, cocci, chaîne, amas, etc.)
+* Accompagné d'une mention d''''ostéite''', d''''arthrite septique''' ou de '''prothèse'''
-* Un '''score de GB et de bactéries''' (nombre de +)
+* Une demande spéciale du prescripteur
+'''Inscrire le site exact et le contexte clinique sur la requête.'''
+=== '''<big>Le Gram : le premier résultat disponible</big>''' ===
-<!-- IMAGE: morphologies -->
+Il est rapporté selon :
-<!-- IMAGE: coloration de Gram -->
+* Le '''Gram''' (+ ou −) et la '''forme''' (bacille, cocci, chaîne, amas, etc.)
+* Un '''score de GB et de bactéries''' (nombre de +)
-'''<big>Score de GB et de bactéries</big>'''
+<div class="mobile-responsive-wrapper">
+[[Fichier:Morphologies-gram.png|sans_cadre|700x700px|Morphologies bactériennes les plus fréquentes au Gram]]
+</div>
 {| class="wikitable" style="border-collapse:collapse"
@@ Ligne 66 : / Ligne 68 : @@
 ! style="background:#1f4e68; color:#ffffff; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Globules blancs (100X)
 ! style="background:#1f4e68; color:#ffffff; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Morphologie bactérienne (1000X)
-|-
-| style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Absence
-| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | 0
-| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | 0
 |-
 | style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | +
@@ Ligne 88 : / Ligne 86 : @@
 |}
-Pour en apprendre plus sur les morphologies au Gram, se référer à la section [[Bactéries|classification bactérienne]].
+Voir aussi la [[Bactéries|classification bactérienne]].
-=== '''<big>Interprétation de l'examen direct</big>''' ===
-<div style="border-left: 4px solid #5b8fa8; background-color: #e4eff6; padding: 4px 10px; margin-bottom: 12px; border-radius: 3px; width: fit-content; box-shadow: none; border-top: none; border-right: none; border-bottom: none;">
-'''L'examen direct est relativement sensible, donc peu spécifique :''' il voit les bactéries de la flore autant que celles qui causent l'infection.
-</div>
-Il faut donc l'interpréter à la lumière des éléments suivants.
-'''<big>1. Globules blancs (GB)</big>'''
-* Corrèlent avec la présence de pus (pus = GB) et avec le risque d'infection / d'inflammation
-* Le risque d'infection est habituellement proportionnel à la quantité retrouvée à l'examen direct
-* Si '''immunosupprimé''' ou '''neutropénique''' : possible d'avoir '''aucun GB''' même en présence d'infection
-'''<big>2. Morphologies bactériennes</big>'''
-* La quantité retrouvée corrèle avec la quantité d'inoculum bactérien dans le pus
-* '''Présence de bactérie dans un milieu stérile = infection'''
-* '''Présence de multiples morphologies bactériennes''' = flore bactérienne probable ''vs'' infection polymicrobienne. Il faut corréler les morphologies obtenues avec le contexte clinique et l'endroit du prélèvement
-* Ne change habituellement pas la conduite (la couverture empirique devrait tout couvrir), mais des surprises sont possibles
-** Par exemple, pus superficiel cutané avec présence d'un bacille à Gram négatif : penser à ''Aeromonas'' / entérobactérie selon la clinique
-* Se référer aux '''flores attendues selon le site clinique'''
-* Donc, la présence de bactéries à l'examen direct n'égale pas absolument une infection : c'est toujours '''selon la clinique''' et '''le site du prélèvement'''
-* L'examen direct n'a pas une sensibilité de 100 % : '''l'absence de bactérie n'élimine pas une infection''', elle en diminue la probabilité
-'''<big>3. Absence de GB et de bactéries</big>'''
+=== '''<big>Interpréter l'examen direct</big>''' ===
-* Va habituellement en défaveur d'une infection
+* '''GB''' : corrèlent avec le pus et le risque d'infection. Un patient '''neutropénique''' peut n'avoir aucun GB malgré une infection.
-* N'exclut pas une infection, en diminue la probabilité. '''Il ne faut jamais arrêter des antibiotiques sur la base d'un examen direct négatif.'''
+* '''Bactéries dans un site stérile = infection.'''
-* Quelques causes de faux négatifs :
+* '''Plusieurs morphologies''' : flore probable ''vs'' infection polymicrobienne, selon la clinique et le site.
-** Mauvaise technique de prélèvement
+* '''Examen direct négatif''' : diminue la probabilité, n'exclut pas. '''Ne jamais arrêter les antibiotiques sur un examen direct négatif.'''
-** Délais de transport
+* Faux négatifs : mauvaise technique, délai de transport, antibiotiques reçus avant, infection paucibacillaire (cellulite).
-** Antibiotiques reçus avant la culture
-** Infection paucibacillaire (la cellulite contient peu de micro-organismes)
-=== '''<big>Interprétation d'un rapport de culture</big>''' ===
+=== '''<big>Que veulent dire les « + » de la culture ?</big>''' ===
-'''<big>Que veulent dire les « + » sur le rapport de culture ?</big>'''
+Ils reflètent la '''quantité de colonies''' sur la gélose. Plus la bactérie pousse loin sur la gélose (2<sup>e</sup> et 3<sup>e</sup> quadrants), plus l'inoculum était grand.
-Ils correspondent à la '''quantité de colonies retrouvées sur la gélose'''. Plus la bactérie persiste malgré l'épuisement sur la gélose (présence sur les 2<sup>e</sup> et 3<sup>e</sup> quadrants), plus grand était l'inoculum au sein du pus prélevé.
-Tableau d'interprétation tiré de l'ACE-PTM du CHU de Québec :
 {| class="wikitable" style="border-collapse:collapse"
-! style="background:#1f4e68; color:#ffffff; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" |
+! style="background:#1f4e68; color:#ffffff; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Quantification
 ! style="background:#1f4e68; color:#ffffff; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | 1<sup>er</sup> quadrant
 ! style="background:#1f4e68; color:#ffffff; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | 2<sup>e</sup> quadrant
@@ Ligne 150 : / Ligne 117 : @@
 |-
 | style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | +++
-| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | −
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | > 10 colonies
-| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | ≥ 5 colonies
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | > 5 colonies
 | style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | < 5 colonies
 |-
 | style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | ++++
-| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | −
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | > 10 colonies
-| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | −
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | > 5 colonies
 | style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | ≥ 5 colonies
 |}
-=== '''<big>Comment continuer l'interprétation du prélèvement ?</big>''' ===
+=== '''<big>Flore et pathogènes au rapport</big>''' ===
-Il faut faire concorder tous les éléments amassés jusqu'à maintenant, dans l'ordre chronologique :
-# '''Clinique du patient'''
-# '''Site, conditions et technique de prélèvement'''
-# '''Éléments à l'examen direct''' (GB et morphologies au Gram)
-# '''Première lecture de la culture à 24 h'''
-# '''Deuxième lecture de la culture à 48 h'''
-Tous ces éléments sont mis en relation et ne peuvent pas être interprétés indépendamment les uns des autres. Comme clinicien, vous êtes au courant des points 1 et 2 : si l'indication de culture était plus ou moins présente et que la technique de prélèvement était perfectible, vous allez interpréter les points subséquents en conséquence.
+* '''Superficiel''' : la flore est rapportée par type (cutanée, oro-pharyngée, vaginale, entérique). Certains pathogènes sont toujours rapportés avec antibiogramme, par exemple [[Staphylococcus aureus|''S. aureus'']] et [[Streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogenes)|''S. pyogenes'']].
+* '''Profond''' : ≤ 3 micro-organismes = tous rapportés avec antibiogramme. ≥ 4 = le laboratoire consulte le microbiologiste ; le rapport peut alors indiquer une flore.
-Pour la suite, prenons pour acquis que le patient a une infection et que le prélèvement a été fait au bloc de façon stérile. La prochaine étape est de mettre en relation l'''''examen direct''''' et la '''culture'''.
 === '''<big>Concordance examen direct ↔ culture</big>''' ===
-'''<big>Examen direct négatif</big>''' (GB ou pas, absence de bactéries)
+Lecture de la culture à 24 h, puis à 48 h : '''être patient''' avant de conclure.
-* '''Culture négative à 24 h'''
+{| class="wikitable" style="border-collapse:collapse"
-** Culture probablement négative
+! style="background:#1f4e68; color:#ffffff; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" |
-** Être patient, 2<sup>e</sup> lecture à 48 h
+! style="background:#1f4e68; color:#ffffff; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Culture négative à 48 h
-* '''Culture négative à 48 h'''
+! style="background:#1f4e68; color:#ffffff; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Culture positive
-** Concorde avec l'examen direct. Si la clinique du patient était infectieuse, '''on continue le traitement amorcé'''. Sinon, on peut arrêter les antibiotiques.
+|-
-* '''Culture positive''' (flore ou bactérie(s) identifiée(s))
+| style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Examen direct négatif
-** Pas de discordance, car l'examen direct n'est pas sensible à 100 %. On considère que la culture est positive.
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Concordant. Infection cliniquement : on continue. Sinon : on peut arrêter.
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Pas de discordance (l'examen direct n'est pas sensible à 100 %).
-'''<big>Examen direct positif</big>''' (GB ou pas, présence de bactéries)
+|-
+| style="background:#dde8f0; color:#1f4e68; font-weight:bold; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Examen direct positif
-* '''Culture négative à 24 h'''
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | '''Discordance.''' Réévaluer la clinique ; si +++ ou ++++, penser à une flore ; sinon, appeler le laboratoire ou le microbiologiste de garde.
-** Être patient, 2<sup>e</sup> lecture à 48 h
+| style="background:#f3f8fb; border:1px solid #c4d6e4; padding:6px 10px;" | Mêmes Gram ou Gram supplémentaires : concordant, ajuster la thérapie. Gram discordants : le laboratoire révise l'examen direct.
-* '''Culture négative à 48 h'''
+|}
-** '''Discordance !''' Réévaluer le contexte clinique. Si la clinique du patient était infectieuse, on continue le traitement amorcé. Si l'examen direct était fortement positif (+++ ou ++++), considérer la possibilité d'une flore. Sinon, contacter le laboratoire ou le microbiologiste de garde pour un avis : il se peut que la bactérie retrouvée à l'examen direct n'ait pas survécu lors de l'ensemencement, ou que les conditions de culture n'étaient pas optimales.
-* '''Culture positive''' (flore ou bactérie(s) identifiée(s))
-** '''Mêmes Gram''' → Concordant ! On peut ajuster la thérapie en fonction des bactéries identifiées et de leurs facteurs de risque de résistance.
-** '''Gram supplémentaires''' → Aucun problème, concordant. L'examen direct n'est pas sensible à 100 %. On peut ajuster la thérapie en fonction des bactéries identifiées et de leurs facteurs de risque de résistance.
-** '''Gram discordants''' → Le laboratoire effectuera automatiquement une révision de l'examen direct (la coloration de Gram peut être variable et la lecture est subjective) et pourra corriger le rapport au besoin. Il se peut que le microbiologiste de garde vous contacte pour des informations supplémentaires.
 ----
 Voir aussi : [[MALDI-TOF]] · [[Antibiogramme]] · [[Tests de laboratoires]]