La pénicilline

Spectre

Spectre étroit : streptocoques, N. meningitidis, Treponema pallidum et anaérobes au-dessus du diaphragme

• Streptocoque du groupe A : universellement sensible
• Autres streptocoques bêta-hémolytiques (groupes B, C et G)
• Pneumocoque sensible à la pénicilline (se fier à l'antibiogramme)
• Streptocoques du groupe viridans : sensibilité variable, se fier à la CMI
• N. meningitidis
• Treponema pallidum (syphilis) : la pénicilline demeure le traitement de choix
• C. perfringens, Actinomyces
• Anaérobes de la flore buccale (au-dessus du diaphragme) : Peptostreptococcus, Fusobacterium (certains Prevotella produisent une bêta-lactamase)
• Ne couvre PAS : S. aureus producteur de pénicillinase, SARM, bacilles gram négatifs aérobes (entérobactéries, Pseudomonas, H. influenzae), Bacteroides fragilis

Indications principales

Peu d'indications en traitement empirique : c'est surtout un antibiotique de traitement ciblé, une fois le germe et sa sensibilité connus.

Syphilis

• Traitement de choix
• Pénicilline G benzathine IM : syphilis précoce et syphilis latente tardive (le nombre de doses dépend du stade)
• Pénicilline G IV : Neurosyphilis et syphilis oculaire ou otique (la benzathine n'atteint pas des concentrations suffisantes dans le LCR)

Infections ORL et dentaires

• Pharyngite à SGA : pénicilline V PO, premier choix (voir le guide de l'INESSS)

Infections tissus mous

• Fasciite nécrosante à SGA prouvé  : pénicilline G IV en association avec la clindamycine (effet anti-toxinique), en plus du débridement chirurgical.

Infections endovasculaires

• Endocardite à streptocoque sensible à la pénicilline (S. viridans, Streptococcus gallolyticus, streptocoques bêta-hémolytiques)

Infections système nerveux central

• Méningite à méningocoque ou à pneumocoque sensible à la pénicilline

Infections autres

• Actinomycose (traitement prolongé)
• Infection à C. perfringens (gangrène gazeuse, avec le débridement)
• Prophylaxie secondaire du rhumatisme articulaire aigu (pénicilline G benzathine IM)

Pharmacocinétique et biodisponibilité

Demi-vie très courte : la pénicilline G IV se donne q4h (ou en perfusion continue)

• Pénicilline G : IV ou IM. Instable en milieu acide, donc non utilisable PO
• Pénicilline G benzathine : IM seulement, forme retard. Libération lente sur plusieurs semaines, à faibles concentrations
• Pénicilline V : forme orale, stable en milieu acide. Absorption incomplète : à prendre à jeun
• Bonne distribution tissulaire
• Pénètre le SNC lorsque les méninges sont inflammées (haute dose IV)
• Élimination rénale : s'ajuste selon la fonction rénale

Perles cliniques

Allergie à la pénicilline : la grande majorité des allergies rapportées ne sont pas confirmées lors d'une évaluation.

Une étiquette d'allergie non vérifiée mène à des antibiotiques de plus large spectre, moins efficaces ou plus toxiques. Elle mérite d'être réévaluée.

• Allergie à la pénicilline
  • Définir si un patient est réellement allergique à la pénicilline demande une histoire complète et minutieuse: Préciser l'histoire : type de réaction, délai, date, traitement reçu,réaction grave (Stevens-Johnson, DRESS, nécrolyse épidermique toxique) etc..
  • Réactivité croisée avec les céphalosporines faible, surtout quand la chaîne latérale est différente (ex. céfazoline, ceftriaxone)

Posologie

Pénicilline G IV : 2 à 4 millions d'unités (MU) IV q4h selon l'indication

Infection grave, endocardite, atteinte du SNC : jusqu'à 4 MU IV q4h (24 MU/jour), ou la même dose totale en perfusion continue

Pénicilline G benzathine : 2,4 MU IM par dose. Nombre de doses selon le stade de la syphilis : se référer au guide ITSS de l'INESSS

Pénicilline V PO : 300 à 600 mg PO QID, à jeun. Pour la pharyngite à SGA : se référer au guide de l'INESSS (durée de 10 jours)

La pénicilline G IV doit être ajustée en insuffisance rénale : se référer au calculateur de dose.

Effets indésirables et suivi clinique particulier

Réaction de Jarisch-Herxheimer : fièvre, frissons, myalgies, céphalées et parfois hypotension, dans les heures qui suivent la première dose pour une syphilis (surtout précoce). Réaction attendue et transitoire : ce n'est PAS une allergie. Traitement symptomatique.

• Réactions d'hypersensibilité : rash, urticaire, anaphylaxie (rare), réactions cutanées graves (rares)
• Pénicilline G potassique à haute dose : apport en potassium à surveiller (insuffisance rénale)
• Cytopénies (neutropénie) et néphrite interstitielle lors d'une exposition prolongée à haute dose
• Les autres effets secondaires sont ceux des pénicillines

Lors d'un traitement IV prolongé, prévoir au moins 1 fois par semaine : FSC, créatinine et électrolytes.