La pénicilline

Graphique Dr Paradis :

CR: résistant à la cloxacilline

CS: sensible à la cloxacilline

AS: sensible à l'ampicilline

AR: résistant à l'ampicilline

PR: résistant à la pénicilline

Spectre

Spectre étroit : streptocoques, N. meningitidis, Treponema pallidum et anaérobes au-dessus du diaphragme

Ne couvre PAS le S. aureus producteur de pénicillinase (la grande majorité des souches)

• Streptocoque du groupe A : universellement sensible
• Autres streptocoques bêta-hémolytiques (groupes B, C et G)
• Pneumocoque sensible à la pénicilline (se fier à l'antibiogramme)
• Streptocoques du groupe viridans : sensibilité variable, se fier à la CMI
• N. meningitidis
• Treponema pallidum (syphilis) : la pénicilline demeure le traitement de choix
• C. perfringens, Actinomyces, Pasteurella multocida
• Anaérobes de la flore buccale (au-dessus du diaphragme) : Peptostreptococcus, Fusobacterium (certains Prevotella produisent une bêta-lactamase)
• Ne couvre PAS : S. aureus producteur de pénicillinase, SARM, bacilles gram négatifs aérobes (entérobactéries, Pseudomonas, H. influenzae), Bacteroides fragilis
• Bactéricide

Indications principales

Peu d'indications en traitement empirique : c'est surtout un antibiotique de traitement ciblé, une fois le germe et sa sensibilité connus.

Syphilis

• Traitement de choix à tous les stades
• Pénicilline G benzathine IM : syphilis précoce et syphilis latente tardive (le nombre de doses dépend du stade)
• Neurosyphilis et syphilis oculaire ou otique : pénicilline G IV (la benzathine n'atteint pas des concentrations suffisantes dans le LCR)
• Schémas, durées et suivi sérologique : se référer au guide ITSS de l'INESSS

Infections ORL et dentaires

• Pharyngite à SGA : pénicilline V PO, premier choix (voir le guide de l'INESSS)
• Infection odontogénique (en association avec un drainage, au besoin)

Infections tissus mous

• Érysipèle et infection documentée à streptocoque
• Fasciite nécrosante à SGA : pénicilline G IV en association avec la clindamycine (effet anti-toxinique), en plus du débridement chirurgical

Infections endovasculaires

• Endocardite à streptocoque sensible à la pénicilline (S. viridans, Streptococcus gallolyticus, streptocoques bêta-hémolytiques)

Infections système nerveux central

• Méningite à méningocoque ou à pneumocoque sensible à la pénicilline (après documentation)

Infections autres

• Actinomycose (traitement prolongé)
• Infection à C. perfringens (gangrène gazeuse, avec le débridement)
• Prophylaxie secondaire du rhumatisme articulaire aigu (pénicilline G benzathine IM)

Pharmacocinétique et biodisponibilité

Demi-vie très courte : la pénicilline G IV se donne q4h (ou en perfusion continue)

• Pénicilline G : IV ou IM. Instable en milieu acide, donc non utilisable PO
• Pénicilline G benzathine : IM seulement, forme retard. Libération lente sur plusieurs semaines, à faibles concentrations
• Pénicilline V : forme orale, stable en milieu acide. Absorption incomplète : à prendre à jeun
• Bonne distribution tissulaire
• Pénètre le SNC lorsque les méninges sont inflammées (haute dose IV)
• Élimination rénale : s'ajuste selon la fonction rénale

Perles cliniques

Allergie à la pénicilline : la grande majorité des allergies rapportées ne sont pas confirmées lors d'une évaluation.

Une étiquette d'allergie non vérifiée mène à des antibiotiques de plus large spectre, moins efficaces ou plus toxiques. Elle mérite d'être réévaluée.

• Allergie à la pénicilline
  • Préciser l'histoire : type de réaction, délai, date, traitement reçu
  • Patient à faible risque (ex. réaction bénigne ancienne, symptômes non allergiques) : candidat à une provocation orale directe, selon le protocole local
  • Réaction grave (Stevens-Johnson, DRESS, nécrolyse épidermique toxique) : ne jamais réexposer
  • Réactivité croisée avec les céphalosporines faible, surtout quand la chaîne latérale est différente (ex. céfazoline)
  • Désensibilisation lorsque la pénicilline est indispensable chez un patient réellement allergique (ex. syphilis chez la femme enceinte, neurosyphilis) : à faire avec l'équipe d'allergie
• La pénicilline G benzathine se donne IM seulement : ne jamais l'injecter IV (risque d'arrêt cardiorespiratoire et de décès)
• Pneumocoque : les seuils de sensibilité à la pénicilline sont différents pour la méningite et pour les autres infections. Bien lire l'antibiogramme
• S. aureus : de rares souches sont sensibles à la pénicilline. Option seulement si le laboratoire le confirme, à discuter avec l'infectiologie
• Plusieurs pénuries de pénicilline G benzathine dans les dernières années : vérifier la disponibilité avec la pharmacie

Posologie

Pénicilline G IV : 2 à 4 millions d'unités (MU) IV q4h selon l'indication

Infection grave, endocardite, atteinte du SNC : jusqu'à 4 MU IV q4h (24 MU/jour), ou la même dose totale en perfusion continue

Pénicilline G benzathine : 2,4 MU IM par dose. Nombre de doses selon le stade de la syphilis : se référer au guide ITSS de l'INESSS

Pénicilline V PO : 300 à 600 mg PO QID, à jeun. Pour la pharyngite à SGA : se référer au guide de l'INESSS (durée de 10 jours)

La pénicilline G IV doit être ajustée en insuffisance rénale : se référer au calculateur de dose.

Effets indésirables et suivi clinique particulier

Réaction de Jarisch-Herxheimer : fièvre, frissons, myalgies, céphalées et parfois hypotension, dans les heures qui suivent la première dose pour une syphilis (surtout précoce). Réaction attendue et transitoire : ce n'est PAS une allergie. Traitement symptomatique.

• Réactions d'hypersensibilité : rash, urticaire, anaphylaxie (rare), réactions cutanées graves (rares)
• Neurotoxicité et convulsions à haute dose IV, surtout en insuffisance rénale si la dose n'est pas ajustée
• Pénicilline G potassique à haute dose : apport en potassium à surveiller (insuffisance rénale)
• Diarrhée, risque de C. difficile (plus faible qu'avec les antibiotiques à large spectre)
• Cytopénies (neutropénie) et néphrite interstitielle lors d'une exposition prolongée à haute dose
• Douleur au site d'injection IM (benzathine)
• Les autres effets secondaires sont ceux des pénicillines

Lors d'un traitement IV prolongé, prévoir au moins 1 fois par semaine : FSC, créatinine et électrolytes.

Relais per os

Le relais oral se fait par la pénicilline V ou par l'amoxicilline (meilleure absorption orale), selon l'infection et le germe.

Pas de relais oral pour la neurosyphilis ni pour l'endocardite (sauf avis de l'infectiologie).

À discuter avec un infectiologue selon le tableau clinique.