Clindamycine

Spectre

Gram positifs et anaérobes seulement : AUCUNE activité sur les bacilles gram négatifs aérobes

Ne pas s'y fier pour Bacteroides fragilis : résistance croissante, pas un choix pour l'intra-abdominal

• S. aureus sensible à la cloxacilline
• Une partie des SARM, surtout communautaires : se fier à l'antibiogramme
• Streptocoques, dont le streptocoque du groupe A (résistance en hausse : se fier à l'antibiogramme)
• Anaérobes de la flore buccale (au-dessus du diaphragme), C. perfringens, Actinomyces
• B. fragilis : résistance fréquente, ne pas l'utiliser seule pour couvrir les anaérobes digestifs (préférer le métronidazole)
• Ne couvre PAS : bacilles gram négatifs aérobes (entérobactéries, Pseudomonas, H. influenzae), entérocoques
• Activité sur certains parasites (Toxoplasma, Plasmodium, Babesia), en association, et sur Pneumocystis (avec la primaquine)
• Bactériostatique (inhibe la synthèse protéique, sous-unité 50S)

Indications principales

Surtout une alternative en allergie aux bêta-lactamines, et un ajout anti-toxinique dans les infections graves à SGA ou à S. aureus.

Infections tissus mous

• Cellulite ou érysipèle chez le patient allergique aux bêta-lactamines
• Abcès ou infection cutanée à SARM sensible (option orale, comme la doxycycline)
• Fasciite nécrosante à SGA et syndrome de choc toxique (streptococcique ou staphylococcique) : en association avec une bêta-lactamine (ex. pénicilline G), en plus du débridement chirurgical

Infections ORL et dentaires

• Infection odontogénique ou cervicale profonde chez le patient allergique aux bêta-lactamines
• Pharyngite à SGA chez le patient allergique, si souche sensible (voir le guide de l'INESSS)

Infections ostéoarticulaires

• Ostéomyélite ou arthrite septique à staphylocoque ou streptocoque sensible : bonne option de relais oral

Infections autres

• Vaginose bactérienne (alternative au métronidazole, PO ou intravaginale) : se référer à l'INESSS
• Toxoplasmose, paludisme grave, babésiose et pneumocystose : situations particulières, en association, avec l'avis de l'infectiologie

Pharmacocinétique et biodisponibilité

Excellente biodisponibilité PO (environ 90 %) : le PO est à privilégier dès que le patient peut l'avaler et l'absorber

• Bonne diffusion tissulaire, dont l'os et les abcès
• Faible pénétration dans le LCR : ne pas utiliser pour une méningite
• Métabolisme hépatique : pas d'ajustement en insuffisance rénale
• Prudence en insuffisance hépatique sévère

Perles cliniques

Test D : une souche résistante à l'érythromycine mais « sensible » à la clindamycine peut avoir une résistance inductible (gène erm). Si le test D est positif, considérer la souche résistante à la clindamycine.

• Effet anti-toxinique : la clindamycine inhibe la production des toxines (streptococciques et staphylococciques). Son efficacité ne dépend pas de la phase de croissance bactérienne
  • C'est un ajout à la bêta-lactamine, jamais une monothérapie dans ces infections graves
• Un des antibiotiques les plus associés au C. difficile : bien peser l'indication, surtout chez la personne âgée ou hospitalisée
• Clindamycine vs métronidazole : le métronidazole est plus fiable pour les anaérobes sous le diaphragme (B. fragilis)
• Alternative en allergie : avant de choisir la clindamycine, vérifier si l'allergie aux bêta-lactamines est réelle (voir pénicilline)

Posologie

PO : 300 à 450 mg PO QID

IV : 600 mg IV q8h

Fasciite nécrosante, choc toxique ou infection grave : 900 mg IV q8h (en association)

Pas d'ajustement en insuffisance rénale.

Effets indésirables et suivi clinique particulier

Risque élevé de diarrhée à C. difficile : cesser et investiguer devant toute diarrhée pendant ou après le traitement.

• Diarrhée, nausées, goût métallique
• Œsophagite : prendre les capsules avec un grand verre d'eau, sans se coucher juste après
• Rash (fréquent); réactions cutanées graves (rares)
• Élévation des transaminases
• Peut potentialiser les bloqueurs neuromusculaires

Lors d'un traitement prolongé, prévoir au moins 1 fois par semaine : FSC et bilan hépatique.

Relais per os

Le relais se fait par la clindamycine PO, grâce à son excellente biodisponibilité.

À discuter avec un infectiologue selon le tableau clinique.