Amoxicilline-clavulanate (Clavulin)

Spectre

Le clavulanate est un inhibiteur de bêta-lactamase : il ne tue rien par lui-même, il protège l'amoxicilline des pénicillinases.

Tout le gain par rapport à l'amoxicilline seule porte donc sur les germes producteurs de bêta-lactamase.

Ce que le clavulanate fait gagner

• Staphylococcus aureus sensible (SASM) — l'amoxicilline seule est inactive (pénicillinase)
• Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis producteurs de bêta-lactamase
• Anaérobes, incluant Bacteroides fragilis
• Plusieurs entérobactéries : E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis
• Pasteurella multocida et Eikenella corrodens — les germes des morsures

Conservé de l'amoxicilline

• Streptocoques, incluant le pneumocoque sensible
• Enterococcus faecalis (pas E. faecium)
• Listeria monocytogenes

Ne couvre PAS : SARM, Pseudomonas, les entérobactéries à BLSE ou AmpC (Enterobacter, Serratia, Citrobacter), ni les atypiques.

Le clavulanate n'a aucun effet sur les carbapénémases ni sur les AmpC déréprimées : voir Les résistances aux antibiotiques.

Indications principales

Indication phare : les morsures animales et humaines — c'est le seul oral qui couvre d'un coup Pasteurella, Eikenella et les anaérobes buccaux.

• Morsures (chien, chat, humaine), en traitement comme en prophylaxie
• Infections ORL : sinusite bactérienne, otite moyenne aiguë, surtout après échec de l'amoxicilline seule
• Exacerbation aiguë de MPOC avec critères bactériens
• Infections de la peau et des tissus mous : plaie souillée, morsure, pied diabétique léger à modéré (couverture mixte aérobie-anaérobie)
• Infection intra-abdominale légère traitée en ambulatoire
• Pneumonie acquise en communauté — à associer à un macrolide ou à la doxycycline pour couvrir les atypiques

Pharmacocinétique et biodisponibilité

Bactéricide (inhibition de la synthèse de la paroi)

• Excellente biodisponibilité PO — l'absorption de l'amoxicilline est peu modifiée par les aliments
• À prendre avec de la nourriture : cela ne nuit pas à l'absorption et réduit nettement l'intolérance digestive
• Bonne diffusion dans les sinus, l'oreille moyenne, le poumon, la peau et les tissus mous
• Mauvaise pénétration du LCR — ne convient pas aux infections du SNC
• Élimination rénale : ajustement nécessaire en insuffisance rénale

Posologie

Il n'existe pas de forme IV en Amérique du Nord. Pour l'équivalent intraveineux, c'est l'ampicilline-sulbactam qui est utilisée.

• 875/125 mg PO BID — posologie usuelle de l'adulte
• 500/125 mg PO TID — alternative, même dose quotidienne de clavulanate

Ajustements

• Insuffisance rénale :
  • ClCr 10 à 30 mL/min : 500/125 mg q12h — ne pas utiliser le comprimé de 875
  • ClCr < 10 mL/min : 500/125 mg q24h
  • Hémodialyse : dose après la séance
• Insuffisance hépatique :
  • Prudence et surveillance du bilan hépatique ; antécédent d'hépatite à l'amox-clav = contre-indication

Effets indésirables et suivi clinique particulier

La diarrhée est l'effet indésirable dominant, et elle vient du clavulanate, pas de l'amoxicilline. Elle est dose-dépendante.

• Diarrhée — très fréquente ; prendre avec de la nourriture
• Hépatite cholestatique — rare mais caractéristique de cette molécule : elle peut apparaître jusqu'à plusieurs semaines après la fin du traitement, et le risque augmente avec l'âge, le sexe masculin et la durée
• Éruption cutanée — quasi systématique en cas de mononucléose infectieuse : ne pas l'interpréter comme une allergie à la pénicilline
• Colite à C. difficile
• Nausées, candidose

Perles cliniques

• Augmenter l'amoxicilline sans augmenter le clavulanate. Deux comprimés de 500/125 doublent aussi le clavulanate et la diarrhée. Pour plus d'amoxicilline, utiliser le 875/125 ou ajouter de l'amoxicilline seule.
• Une éruption sous amox-clav n'est pas forcément une allergie — penser à la mononucléose.
• Le clavulanate ne rattrape pas une AmpC ni une BLSE : devant un Enterobacter, Serratia ou Citrobacter, il ne faut pas s'y fier.
• Pas de forme IV ici — ne pas prescrire « amox-clav IV ».
• Devant une morsure vue tôt, la prophylaxie a autant d'importance que le traitement.

Interactions médicamenteuses

• Allopurinol — risque accru d'éruption cutanée
• Méthotrexate — diminution de son élimination, toxicité accrue
• Warfarine — surveillance de l'INR
• Probénécide — augmente les concentrations d'amoxicilline (pas celles du clavulanate)