Hémocultures

Le volume de sang prélevé est le principal déterminant du rendement d'une hémoculture. Une hémoculture mal remplie est une hémoculture peu utile.

Indications

Suspicion de sepsis ou de choc septique
Fièvre ou hypothermie inexpliquée, surtout avec frissons solennels, chez un patient hospitalisé, immunosupprimé, neutropénique ou porteur de matériel prothétique
Suspicion dendocardite (prélèvements répétés, avant antibiothérapie si l'état clinique le permet)
Infection profonde ou à haut risque de bactériémie : méningite, pyélonéphrite, pneumonie sévère, arthrite septique, ostéomyélite, cholangite, infection de cathéter
Suspicion d'infection d'un cathéter central : hémocultures périphériques et prélevées sur le cathéter, pour comparaison

Prélever avant la première dose d'antibiotique — mais ne jamais retarder l'antibiothérapie d'un patient septique pour obtenir des hémocultures.

Nombre de flacons, volume et sites

Chez l'adulte, une ponction remplit habituellement une paire de flacons : un aérobie et un anaérobie.
On prélève classiquement deux ponctions distinctes (deux sites de ponction différents, ou à deux moments différents) lors d'un épisode, ce qui permet de juger si un germe isolé est un pathogène ou un contaminant.
Le volume recommandé par flacon chez l'adulte est généralement de l'ordre de 8 à 10 mL — se référer au protocole de votre laboratoire, qui est la référence. Remplir les flacons à moitié diminue la sensibilité.
Asepsie rigoureuse : désinfection de la peau (chlorhexidine alcoolique) avec respect du temps de séchage, et désinfection du bouchon des flacons. C'est la seule façon de diminuer les contaminants.
Ne pas prélever sur une voie en cours de perfusion ni, de routine, sur un cathéter — sauf précisément quand on cherche une infection de cathéter.

Aérobie ou anaérobie ?

Flacon aérobie : la majorité des pathogènes, incluant les aérobes stricts comme Pseudomonas aeruginosa et les levures. Si un seul flacon peut être rempli, c'est celui-là qu'on priorise.
Flacon anaérobie : les anaérobies stricts, et plusieurs anaérobies facultatifs y poussent également (parfois plus vite que dans l'aérobie).

Délai de positivité

Les flacons sont incubés dans un automate qui signale la positivité en continu ; l'incubation standard est de 5 jours dans la plupart des laboratoires.
La grande majorité des bactériémies significatives se positivent dans les 24 à 48 premières heures.
Une positivité très rapide oriente vers un pathogène vrai et un inoculum élevé ; une positivité tardive, sur un seul flacon, est plus souvent une contamination.
Certains germes exigent une incubation prolongée ou des conditions particulières : Cutibacterium acnes, groupe HACEK, Brucella, Bartonella, mycobactéries, champignons filamenteux. Si on les suspecte, il faut le dire au laboratoire, car cela change le protocole.
Dès qu'un flacon vire, le laboratoire fait un Gram (résultat disponible en quelques minutes et à appeler au clinicien), puis une identification par MALDI-TOF et un antibiogramme.

Contaminant ou pathogène ?

Germes souvent contaminants

Staphylocoques à coagulase négative (SCN) — le contaminant numéro un
Cutibacterium acnes (anciennement Propionibacterium acnes)
Corynebacterium spp. / diphtéroïdes
Bacillus spp. (autre que B. anthracis), Micrococcus

Arguments en faveur d'une contamination

Un seul flacon positif sur plusieurs prélevés
Positivité tardive
Germe de flore cutanée, sans porte d'entrée ni matériel implanté
Plusieurs germes différents dans un seul flacon, chez un patient peu malade

Arguments en faveur d'un pathogène vrai

Plusieurs flacons, et surtout plusieurs ponctions différentes, positifs au même germe
Positivité rapide
Patient avec un tableau clinique compatible, un foyer identifié, ou du matériel prothétique / un cathéter central

Staphylococcus aureus et Candida ne sont JAMAIS considérés comme des contaminants. Un seul flacon positif suffit : on traite et on cherche le foyer.

De la même façon, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, les entérobactéries (E. coli, Klebsiella…) et Pseudomonas aeruginosa sont des pathogènes jusqu'à preuve du contraire.

Perles cliniques

Une bactériémie à S. aureus n'est pas un simple résultat de laboratoire : elle impose la recherche d'un foyer, le retrait du matériel infecté, des hémocultures de contrôle pour documenter la négativation, et une consultation en infectiologie.
Une candidémie impose le retrait du cathéter lorsqu'il est en cause et un examen ophtalmologique.
Des hémocultures restées positives sous traitement adéquat = foyer non contrôlé (abcès, endocardite, matériel infecté), jusqu'à preuve du contraire.
Des hémocultures négatives n'excluent pas une infection : antibiotiques reçus, germe fastidieux, volume insuffisant, bactériémie intermittente.

Voir aussi : Antibiogramme · MALDI-TOF · Tests de laboratoires